+7 (499) 653-60-72 Доб. 817Москва и область +7 (800) 500-27-29 Доб. 419Федеральный номер

Оформление жалоб в истории болезни

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Оформление жалоб в истории болезни

Впервые написание истории болезни по определенной схеме в России ввел основоположник отечественной терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров В последующем Г. Боткин ввел написание эпикриза, а М. Кончаловский определил структуру диагноза нозологическую, морфологическую, функциональную часть и ввёл написание прогноза.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Методическое пособие составили кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии С. Сергеев и кандидат медицинских наук, доцент Д.

Оформление истории болезни стационарного больного в педиатрии

Впервые написание истории болезни по определенной схеме в России ввел основоположник отечественной терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров В последующем Г.

Боткин ввел написание эпикриза, а М. Кончаловский определил структуру диагноза нозологическую, морфологическую, функциональную часть и ввёл написание прогноза. Значение написания истории болезни для обучения студентов и воспитания врача трудно переоценить. Вместе с тем история болезни используется для научно-исследовательской работы и, что не менее важно, в соответствующих случаях она является юридическим документом.

В настоящее время все врачи знают, что в случае возникновения конфликтной ситуации с больным и обращения больного в юридические инстанции история болезни является основным документом для оценки отношения врача к больному, правильности диагностики и лечения и, в конечном счете, для суждения о виновности или невиновности врача. В настоящее время, когда правовая грамотность больных существенно увеличилась, актуальность этого положения еще больше возрасла. Учебная история болезни отличается от официальной включением в нее целого ряда дополнительных учебных разделов, например дополнительного опроса выявление жалоб по органам и системам, описания этиологии и патогенеза заболевания и более подробным заполнением ее.

На самом деле и лечащий врач, помимо пассивных жалоб на состояние здоровья, выявляет и активные жалобы, но за счет своего врачебного опыта проводит такой дополнительный опрос по органам и системам быстро и целенаправленно. Точно также решаются лечащим врачом ответы и на другие вопросы схемы истории болезни, которые кажутся студенту избыточными. Студент-куратор должен постоянно помнить о необходимости соблюдать деонтологические принципы общения с больным.

Нарушение деонтологии возможны как при сборе жалоб и анамнеза, так и при объективном клиническом обследовании. Некорректные вопросы, необдуманные высказывания, бестактность могут не только нарушить контакт с больным, затруднить и даже сделать невозможным дальнейшую работу с ним, но и нанести реальный вред больному.

Объективное обследование должно быть последовательным и беспристрастным, без фиксации внимания больного на патологических отклонениях. При сборе жалоб и объективном обследовании студент не должен делать в присутствии больного никаких оценочных суждений, восклицаний и замечаний.

Чувашский государственный университет имени И. Кафедра внутренних болезней. Паспортные данные. Образование: начальное, среднее, высшее подчеркнуть. Вначале отмечаются жалобы, которые указывает сам больной. При этом надо дать больному возможность полностью высказаться. После этого следует подробно охарактеризовать каждую из них в том же порядке. Так, при наличии болей в области сердца необходимо выяснить их конкретную локализацию за грудиной, в области верхушки сердца и т.

Дополнительный опрос больного. Необходимо задавать вопросы относительно только тех жалоб, которые не были изучены в предыдущем разделе. Общее состояние. Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость преимущественно днем или ночью , зябкость, повышение температуры тела: длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры ознобы, потоотделение и т.

Похудение или нарастание массы тела на сколько кг, за какой срок. Наличие кожного зуда и высыпаний на теле и слизистых, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят. Дыхательная система. Состояние верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос: свободное, затрудненное. Выделения из носа: обильные, необильные, характер выделений, запах; носовые кровотечения. Ощущение царапанья и комка в горле, охриплость голоса; затруднение и боли в горле при глотании, иррадиация боли в ухо.

Кашель , его интенсивность, постоянный, периодический или приступообразный, время и условия появления кашля утром, вечером или ночью, в связи с определенным положением тела, при глубоком вдохе, при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды и т. Мокрота : ее характер слизистая, слизисто-гнойная, гнойная , запах, количество ее за сутки. Консистенция мокроты: густая, вязкая, жидкая, желеобразная. Разделяется ли мокрота на слои: характеристика слоев. Как выделяется: равномерными порциями или сразу в большом количестве полным ртом , в какое время суток преимущественно утром, днем, ночью , зависимость отделения мокроты от положения тела.

Одышка : постоянная или приступообразная, в покое или при нагрузке, зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов. Характер одышки — экспираторная, инспираторная, смешанная. После чего одышка уменьшается или проходит: прекращение нагрузки, переход из горизонтального положения в положение сидя, принятие лекарств. При наличии удушья описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание со слов больного , положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье.

Боли в грудной клетке тупые, острые, ноющие, колющие , их интенсивность, локализация, связь с дыханием, кашлем, изменением положения тела; иррадиация; усиление боли при надавливании на грудную клетку и паравертебральную область, что облегчает боль. Сердечно-сосудистая система.

Ощущение перебоев сердца и сердцебиений : постоянно или приступами, длительность, условия появления — при физическом напряжении или в покое, при перемене положения тела, при волнении, после курения или приёма каких-либо лекарств; чем сопровождается сердцебиение — одышкой, болями в области сердца, отчего проходят. Отеки : постоянные или периодические, преимущественная локализация — на ногах, на лице, на туловище, распространённые; выраженность отёков, время и условия их появления - к вечеру, по утрам, после длительной ходьбы или интенсивной физической работы, после приема соленой пищи и большого количества жидкости.

Сопровождается ли развитие или усиление отёков уменьшением количества выделяемой мочи. Ощущение пульсации : в каких частях тела, в связи с чем возникает и отчего проходит. Система пищеварения.

Аппетит хороший, пониженный, удовлетворительный, извращенный , наличие отвращения к какой-либо пище, чаще мясной. Насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное ощущение голода. Отклонения жевательной функции отсутствие зубов, наличие зубных протезов, неправильный прикус. Наличие неприятного вкуса во рту горький, кислый, металлический, сладковатый, притупление или отсутствие вкусовых ощущений и неприятного запаха изо рта.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу : не нарушено, болезненное, затрудненное, какая пища — жидкая или твердая — хуже проходит, на каком уровне ощущается остановка пищевого комка. Диспепсические проявления : тошнота время появления, связь с приёмом пищи, лекарств и т. При характеристике рвоты отметить, возникает она самостоятельно или больной вызывает ее искусственно, время ее появления, возникает она натощак или после приема пищи через какое время , связь с характером пищи; предшествует ли рвоте тошнота и боли в животе; облегчает ли рвота состояние больного.

Характер рвотных масс: килой жидкостью натощак; съеденной пищей принятой незадолго до рвоты или накануне , наличие в рвотных массах слизи, желчи, свежей крови, бурых сгустков крови или в виде кофейной гущи.

Запах рвотных масс: кислый, гнилостный тухлых яиц , каловый. Боли в животе : их локализация эпигастральная область, подреберье, подвздошная область и т. Выяснить, не сопровождается ли боль в животе рвотой характер рвотных масс , общей слабостью, головокружением, потемнением мочи, обесцвеченным стулом, желтушностью склер и кожи.

Каково положение больного во время болевого приступа на спине, на животе, лежа на боку с согнутыми к туловищу ногами или в положении сидя с резко согнутым вперед туловищем. После чего уменьшаются боли: после приема пищи, после рвоты, приема медикаментов, применения тепла или холода, после стула или отхождения газов. Вздутие живота : равномерное или в отдельных областях, связь по времени с приемом пищи, ее характером, задержкой стула. Что уменьшает вздутие живота. Характер стула: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после лечебных мероприятий применения слабительных клизм.

Имеются ли запоры по скольку дней или понос сколько раз в сутки, связь с характером пищи и ложные позывы? Цвет кала: коричневый, черный дегтеобразный , с примесью крови алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними, появляющейся в начале или в конце акта дефекации , светлый в виде белой глины , зеленый. Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов их форма, размер количество или их фрагментов.

Имеются ли зуд в заднем проходе и болезненность при акте дефекации? Система мочеотделения. Характер мочеиспусканий: частота, болезненность в начале, во время или в конце мочеиспускания , нарушения мочеотделения задержка или замедленное выделение мочи тонкой и прерывистой струей или, наоборот, наличие непроизвольного мочеиспускания , суточный объем мочи, в какое время суток наблюдается преимущественное выделение мочи.

Боли в пояснице: их интенсивность, характер острые, тупые, приступообразные , иррадиация в живот по ходу мочеточника, в пах и наружные половые органы, в ногу , появление во время болей позывов на мочеиспускание, зависимость болей от положения тела, ходьбы и сотрясения туловища, чем сопровождаются боли и отчего они облегчаются или полностью проходят.

Нет ли болей над лобком, их характер. Опорно-двигательный аппарат. Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях рёбра, грудина ; их постоянство или периодичность, летучесть миграция болей с одних суставов на другие , интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток ночные боли. Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности. Наличие припухлости суставов , покраснение кожи над ними и повышение местной температуры.

Боли и затруднение движений в позвоночнике в каких отделах , иррадиация болей. Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением ходьбой , физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды. Имеется ли уменьшение мышечной силы в каких отделах? Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног. Эндокринная система. Нарушение роста и телосложения. Изменение массы тела ожирение — равномерное, неравномерное, локальное — или похудание вплоть до кахексии.

Появление изменений со стороны кожи : чрезмерная сухость кожи или чрезмерная потливость, огрубение кожи, обилие угрей, появление багровых полос растяжения, пигментации распространённой, локальной. Нарушение полового влечения и других половых функций , импотенция у мужчин; расстройства менструальной функции и бесплодие у женщин. Нервная система. Выявляют наличие головной боли чем она вызывается, время появления, ее характер, интенсивность, локализация, продолжительность, периодичность, чем сопровождается — рвотой, головокружением, нарушением ориентации в пространстве, что снимает головную боль , головокружения, обмороков, приливов крови к голове, ощущения внезапного жара выяснить условия появления этих жалоб и сопутствующие проявления при них , нарушений походки, памяти преимущественно на настоящее или прошлые события , внимания.

Выясняют продолжительность и качество ночного сна: скорость засыпания, глубина сна, наличие сновидений, состояние больного при пробуждении. Настроение больного: спокойное, ровное или неустойчивое, возбужденное, подавленное, наличие повышенной раздражительности и вспыльчивости. Затем выясняют, нет ли жалоб со стороны органов зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания. Начало заболевания острое или постепенное и первые признаки болезни; где и при каких обстоятельствах наступило заболевание.

Возможные причины и условия появление первых признаков болезни, а также ухудшения дальнейшего ее течения: охлаждение, перегревание, инсоляция, отрицательные эмоции, физические и умственные перегрузки, инфекции ангина, грипп и др.

Затем в хронологическом порядке излагается история развития болезни: появление новых симптомов, их усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших проявлений; условия, которые способствовали изменению течения заболевания. В случае хронического течения заболевания необходимо в хронологической последовательности отразить обострения рецидивы и их проявления, условия их возникновения. Через какое время от начала заболевания при остры заболеваниях - через сколько часов или суток больной обратился за медицинской помощью?

Результаты лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического и других дополнительных исследований на различных этапах заболевания.

Схема написания истории болезни

История болезни является основным документом, отражающим состояние больного, проводимую ему терапию, а также всю работу врача, направленную на его лечение. Первая страница истории отражает паспортную часть. В день поступления больного должны быть заполнены все графы. Клинический диагноз должен быть выставлен не позже, чем через 3 дня с момента поступления больного в отделение. Ему предшествует предварительный диагноз в день поступления. В дальнейшем все изменения и дополнения в клиническом диагнозе должны быть датированы. Заключительный диагноз выставляется при выписке больного из отделения.

1. Оформление истории болезни

Патологоанатомическое заключение. Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;. Результаты ежедневного наблюдения за больным.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Грубость и хамство врача/Жалоба/Моя история

Главная Университет Кафедры Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Схема написания истории болезни. Выборы ректора Документы План мероприятий по проведению выборов ректора Комиссия по выборам ректора Состав комиссии Состав рабочей группы График работы комиссии Информация о ходе выборов Университет Противодействие экстремизму и терроризму Антитеррористическая комиссия СтГМУ Ведомственные нормативные правовые и иные акты Информационный материал Федеральные законы Видеоматериалы Администрация Факультеты Кафедры Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Сотрудники For English speaking students Аспирантура Воспитательная работа Ответственный за воспитательную работу на кафедре План воспитательной работы на текущий уч. Ставрополя, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Список медицинских организаций Ставропольского края, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Список медицинских организаций СКФО, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Список медицинских организаций ЮФО, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Положение о практике обучающихся, осваивающих основные профессиональные образовательные программы высшего образования Положение о практике по получению первичных профессиональных умений и навыков, НИР Сертификационная комиссия График проведения комиссий Объявление для соискателей, успешно сдавших экзамен медсестра 08 ноября Объявление для соискателей, успешно сдавших экзамен

По всем предъявляемым к ней требованиям она соответствует врачебной.

Сделать свой выбор просто, так как юридические компании с хорошей репутацией не жалеют финансовых инвестиций в продвижение своих услуг в интернете, поэтому их веб сайты будут занимать топовые позиции при использовании соответствующих ключевых запросов в поисковых системах.

Потом обращайте внимание на разговор с консультантом. Если диалог осуществляется по телефону, то юрист должен дослушать обратившегося до конца и потом дать исчерпывающий ответ. При онлайн-переписке если консультант задает слишком большое количество наводящих вопросов, мешая Вам ответить, то это означает, что с Вами общается не самый профессиональный сотрудник.

Сразу следует отметить, что подобная помощь идеально подойдет тем, кто хочет получить рекомендательный характер, проконсультироваться в целом. Но при этом надо понимать, что такая форма правовой помощи не предполагает подготовку бумаг и непосредственное представительство.

То есть специалист даст общие рекомендации по поводу того, как именно составить обращение и куда его направить, а также как себя вести в дальнейшем, но при этом составить по шаблону обращение придется самостоятельно.

Моя дочь работает гражданским персоналом в воинской части по договору. Скажите, имеем ли мы право проживать с дочкой в служебной квартире до ноября 2016 года или до расторжения договора дочери с воинской частью или должен освободить её по решению суда.

Она звонила в часть, просила отпустить мужа(военнослужащего по призыву) по личным обстоятельствам на роды.

Крупнейшая юридическая социальная сеть 9111 - лохотрон. Бесплатная работа на 9111 со временем возвращается юристам новыми. Это и называется первичная юридическая консультация. Горячая линия 9111 Юридическая консультация - бесплатные номера телефонов горячих линий.

Запишитесь на встречу известного военного юриста прямо. Такой широкий спектр обусловлен большим количеством военных юристов, работающих в центре. Каждый юрист имеет узкую специализацию, профильное образование, опыт работы от 15 лет.

Впервые схема истории болезни была предложена почти лет тому назад М.Я. Мудровым. В ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА (образец) В этом разделе следует указать жалобы при поступлении больного в клинику.

Поэтому и велика смертность после произошедшего ДТП. Однако, как оказывается, большинство трагедий случается в летний период. Скорее всего, данные цифры связаны с уменьшением количества наездов на мотоциклистов и велосипедистов. Действия при аварии Каждый автолюбитель должен осознавать ответственность за свои действия.

Занимая жилье, предоставляемое им военными частями, они постоянно подвергаются вполне реальному риску выселения. Так, например, далеко не все военнослужащие осведомлены о своих правах в получении ипотеки на льготных условиях.

Более того, не каждый знает о запрете на выселение из служебного жилища в зимний период. Со всеми этими нюансами также может ознакомить юрист онлайн.

Для того, чтобы посещение нашего сайта и впредь оставалось для Вас приятным, просим неукоснительно соблюдать правила для комментариев: Языком общения на сайте АиФ является русский язык. Буря над Россией Война на Украине Письма на фронт Алло, цивилизация Тестируй все от LG Ад Беслана.

Взгляд изнутри Твои документы. АиФ в социальных сетях 09.

Единый налог- владелец сети отказывается принимать мебель на реализациюВ связи с изменениями в налоговом праве предприятие не может записывать в расходы товары, купленные у плательщика единого налога. Все права на материалы, размещённые на сайте law-service. При цитировании любых материалов ссылка на сайт обязательна. Юридическая консультация по недвижимости - услуга полезная на любом этапе сделки.

Представительство на заседаниях - одна из возможностей ограничить себя от излишних проблем и напряжения. Этот подход требует предварительной оплаты. Гражданин может познакомиться со стилем работы профессионала до подписания договоренности. Онлайн-консультирование - способ сэкономить на оплате простых процессуальных действий эксперта права.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Электронная история болезни, система учета
Комментарии 5
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. Константин

    Пусть будут!

  2. Зоя

    Какие нужные слова... супер, замечательная фраза

  3. Антонида

    Прошу прощения, что я вмешиваюсь, но я предлагаю пойти другим путём.

  4. nombrare

    Вы попали в самую точку.

  5. Павел

    ни че се коментов